집단상담프로그램 참가 신청서

아산여성새로일하기센터

	성명				주민등록번호
	전화					휴대폰
	주소
	E-mail
	최종학력					전공
	혼인여부			기혼( ) 미혼( )	경력단절기간
	희망직업					자격증
참여프로그램
	참여경로			□새일센터 직원 소개 □새일센터 게시물,안내문 □주위 소개나 권유 □기타( )
			확인사항							해당여부
										해당	비해당
1. 본인명의의 사업자등록 보유 유무
2. 고용보험 가입 여부
3. 타 새일센터 집단상담프로그램 수강여부
4. 정부로부터 지원 받는 프로그램(취업성공패키지 등) 참가 여부
5. 집단상담 참가 일정 ( ~ )
본인은 상기내용이 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 아산여성새로일하기센터에서 추천하는 재취업지원을 위한 집단상담프로그램에 참가하고자 합니다. 2017년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 아산여성새로일하기센터장 귀하 □ 개인정보 수집 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명) □ 고유식별정보 수집 동의 ※ 경력단절여성 등 취업지원을 위하여 개인정보보호법 제24조 1항(고유식별정보 처리․제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보 수집에 동의합니다. 동의자 (서명)